Gespräche mit Patienten und Angehörigen auf der Intensivstation sind ein fester Bestandteil in der Betreuung eines kritisch kranken Patienten und eine grosse Herausforderung für das Behandlungsteam. Wenn der Patient nicht mehr in der Lage ist, seine Wünsche selbstständig zu äussern, ist es notwendig eine tragfähige Beziehung zu den Angehörigen aufzubauen, um den mutmasslichen Willen das Patienten zu eruieren. Nur durch den Aufbau einer belastbaren Beziehung, die auf Fachwissen, Ehrlichkeit und daraus folgendem Vertrauen beruht, ist das Betreuungsteam (medizinische Fachperson und Angehörige) in der Lage nachhaltig zufrieden stellende Entscheidungen zu treffen. Diese Gespräche dienen zur Vertrauensbildung, zur Information über die Erkrankung und legt Ziele fest. Die Fähigkeit solche Gespräche qualitativ hochwertig führen zu können, wird von Angehörigen genauso wichtig bewertet, wie das Beherrschen von medizinischen Massnahmen. Im folgenden ein Leitfaden für Angehörigengespräche auf der Intensivstation.
Voraussetzungen schaffen
Bestmögliche Voraussetzungen für ein gelungenes Gespräch zu schaffen, sind eminent wichtig.
Dies beginnt damit, dass das Behandlungsteam im Rahmen einer kritischen Erkrankung aktiv auf die Angehörigen zugeht und ein Angehörigengespräch anbietet. Dafür ist die Information des behandelnden Arztes über Unfall- und/oder Krankheitszeitpunkt, -mechanismus, Vorerkrankung oder besondere Lebensumstände unabdingbar. Das erste Gespräch sollte in den ersten 72 Stunden der Behandlung stattfinden. Der unbekannte Zustand des Patienten, der Inhalt des Gespräches und/oder das Erahnen einer schlechten Nachricht führt bei den Angehörigen zu Unsicherheit. Gleichermassen kann die gesprächsführende Fachperson mit der Situation, nun im Mittelpunkt zu stehen, Rede und Antwort stehen zu müssen und ggf. das Versagen der Therapie kommunizieren zu müssen, überfordert sein.
Einleitung
Angehörigengespräche sollten strukturiert und in angenehmer Atmosphäre ablaufen. Dazu gehört primär einen ausgemachten Termin auch einzuhalten, Störfaktoren während des Gespräches zu eliminieren (Telefone) und genügend Zeit einzuplanen. Zu Beginn begrüsst der Arzt alle Teilnehmenden und stellt alle mit Namen und Funktion vor. Ebenso sollten die Beziehungsverhältnisse zwischen den Angehörigen und dem Patienten bekannt sein. Familienfremde Zuhörer, wie Begleiter oder Freunde der Familie), dürfen nach Absprache aller Beteiligten daran teilnehmen. Deren Funktion während des Gespräches sollte dem Gesprächsführenden bekannt sein.
Günstig ist es am Beginn das bis anhin Geschehene zusammenzufassen: Das Ziel hierbei ist, alle Beteiligte auf denselben Informationsstand zu bringen. Dadurch fällt es leichter weitere Interventionen, Behandlungsschritte und Prognosen zu erklären. Wichtig ist auch zu erwähnen welche Stationen (Rettungsdienst, Schockraum, Operationssaal usw.) der Patient schon durchlaufen hat, deren damals beabsichtigen Ziele und eingetretene Ergebnisse zu erklären. (z.B. „Um die Blutung im Bauch zu stoppen musste Ihr/e Angehörige/-r operiert werden. Aufgrund der mehrfachen Verletzung der Leber war dies im Operationssaal nicht möglich. Dies bedeutet, dass er morgen erneut operiert werden muss.“). Ausserdem ist es von grosser Bedeutung die Abgrenzung des aktuell informierenden Teams, wenn es darum geht, Fragen/Bemerkungen der Angehörigen betreffend Aktivitäten/Behandlungen der vorbehandelnden Teams zu klären. Denn in diesen Situationen kann/soll seitens des aktuellen Teams keine Stellung bezogen werden. Zur Klärung der offenen Fragen soll eine Gesprächskoordination zwischen vorbehandelnden Teams und den Angehörigen angeboten werden.
IST-Zustand
Anschliessend geht man auf die aktuelle Behandlung ein und erklärt den momentanen Zustand des Patienten. Idealerweise kann man hier schon die Angehörigen auf ein nicht alltägliches Bild des Patienten vorbereiten (künstliches Koma, Beatmungsschlauch im Mund, Infusionen und Medikamentenpumpen am Bett). Die Erklärung der weiteren Schritte in der Behandlung oder in der Diagnostik schliessen sich an.
An diesem Punkt muss der Gesprächsführende eine andere Ebene annehmen. Unter Kollegen kann der Arzt gewisse Voraussetzungen über Anatomie, Physiologie und Zusammenhänge erwarten. Nun sitzt er Angehörigen, medizinischen Laien, gegenüber, denen er komplexe Zusammenhänge verständlich erklären muss. Fachausdrücke, die im Alltag selbstverständlich sind, sollten vermieden werden, um die Verunsicherung der Angehörigen nicht zu fördern. Wenn das Behandlungsteam zweifelt, ob die Informationen richtig verstanden wurden, ist Nachfragen der einzige sinnvolle Weg.
Gedankenpause
An diesem Punkt sind Angehörige fürs Erste mit Informationen gesättigt und es bietet sich eine Gedankenpause an. Diese kann man ausfüllen, indem man die Angehörigen zu Wort kommen lässt. Einleitende Sätze wie: „Ich kenne Ihre/n Frau/ Mann nur in einem kritischen Zustand, was war sie/er für ein Mensch, was bedeutet für sie/ihn Lebensqualität“ eignen sich hervorragend um Zeit und Raum den Angehörigen zu überlassen. Wir wissen, dass je länger Angehörige Redezeit erhalten, desto zufriedener sind sie. Häufig enden diese Abschnitte mit der Frage der Prognose oder nach konkreten Handlungsschritten. Um hier einen professionellen Eindruck zu machen ist Fachwissen und ein Behandlungsplan unabdingbar. Bei einigen Erkrankungen (z.B. plötzlicher Herztod) gibt es Befunde und die Konstellationen, die auf einen ungünstigen Outcome hindeuten.
Die Erwartung der Angehörigen eine gute Prognose zu hören und zu erhoffen, sind in solchen Gesprächen häufig offensichtlich, dürfen aber durch das Behandlungsteam aus Unachtsamkeit oder Unerfahrenheit nicht gefördert werden. Die Aufnahmefähigkeit der Angehörigen ist in diesen Situationen eingeschränkt. Sie empfinden Wut, Kummer, besitzen Schuldgefühle und sind häufig getragen von einer Hoffnung, die nicht in Erfüllung gehen kann. Hier liegt es am Gesprächsführenden Emotionen aufzunehmen, falsche Hoffnungen nicht zu erfüllen und die Kernaussage mehrfach zu wiederholen. Es bietet sich an, denselben Sachverhalt in unterschiedlichen Wortlauten 3-4 x während des Gespräches zu wiederholen. Wichtig ist zu erkennen, dass gewisse Phrasen vermieden werden sollen. Zum Beispiel: „die Verletzungen sind mit dem Leben nicht zu vereinbaren“, wird bei eingeschränkter Aufnahme- und Beurteilungsfähigkeit mit Leben assoziiert, nicht mit dem Tod.
Abschluss
Am Ende wird ein primärer Ansprechpartner der Familie definiert, offen gebliebene Fragen geklärt, ggf. wird ein neuer Gesprächstermin vereinbart. Nicht zu vergessen sind Hilfsangebote an die Angehörigen selbst (Telefonnummern unter der sich die Angehörigen Tag und Nacht melden dürfen, Care Team). Darüber hinaus: Die Angehörigen schätzen es, wenn mehr als nur der Arzt in die Familienbetreuung involviert ist. Es bietet sich an, schriftliches Informationsmaterial bereitzustellen, pastorale Unterstützung zu akzeptieren oder eine psychologische Begleitung durch das Care Team zu ermöglichen. Die Kommunikation dieser Hilfen ist Aufgabe des Behandlungsteams.
Angehörigenbetreuung ist neben der medizinischen Aufgabe, Schwerstarbeit! Diese muss trainiert werden, damit Enttäuschungen auf beiden Seiten nicht zu schlechter Behandlungsqualität führen, denn zufriedene Angehörige verkürzen die Zeit des Patienten auf der Intensivstation. Ein Umstand, der angestrebt werden sollte.
Gastbeitrag von Dr. med. Frank Hillgärtner, Oberarzt Interdisziplinäre Intensivstation, Kantonsspital Graubünden, Chur
Quellen
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Multidisciplinary team training to enhance family communication in the ICU.
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Crit Care Med. 2014 Feb;42(2):265-71. doi: 10.1097/CCM.0b013e3182a26ea5.
Family experience with intensive care unit care: association of self-reported family conferences and family satisfaction.
Kodali S1, Stametz RA2, Bengier AC2, Clarke DN2, Layon AJ3, Darer JD2.
J Crit Care. 2014 Aug;29(4):641-4. doi: 10.1016/j.jcrc.2014.03.012. Epub 2014 Mar 21.
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Schwierige Situationen gibt es immer und überall. Selbst nach jahrelanger Unternehmensberater-, Referenten- und Trainertätigkeit werde auch ich unregelmäßig mit schwierigen Situationen konfrontiert. Viele der Empfehlungen für den Umgang mit schwierigen Situationen, welche ich im Webinar bespreche, habe ich selbst erfolgreich ausprobiert und wende sie bei Bedarf an. Ausserdem werden wir uns Gedanken zum Umgang mit Nervosität machen.